东莞社会医疗保险门诊特定病种政策一问一答

【资料图】

1 本市门诊特定病种的目录范围是什么?

本市执行全省统一的门诊特定病种(以下简称“门特”)目录。本办法实施前本市已开展但不在本省规定范围内的门特继续保障。

本市门特分为基本险门特及补充险门特。其中，基本险门特实行分类管理，分为三类管理：一类门特、二类门特、三类门特。

2 参保人可以享受哪些门特待遇?

本市门特不设起付线，待遇标准具体如下：

3 参保人如何申请门特待遇认定，有什么手续?

根据省有关要求，门特待遇认定及续期，应向具备相应门特病种诊断资格的定点医疗机构申请。定点医疗机构受理参保人的申请，并按照我市门诊特定病种有关政策及门诊特定病种准入标准予以认定。门特待遇审核通过的，直接由定点医疗机构将门特认定信息上传至医保信息系统备案，可享受门特待遇。

病情需要确需到市外就医的或完成本市异地就医备案的门特参保人，可向医疗保障经办机构申请门特待遇认定。

4 参保人申请门特待遇需要多久审核完成?

定点医疗机构为符合条件的参保人员办理门特待遇认定，时限不超过3个工作日。

5 门特待遇审核认定通过后如何通知参保人?

认定成功后，医院审核并将认定信息上传医保信息系统后，经系统打印《门慢门特登记信息》或手工填写《门诊特定病种待遇认定表》，盖医疗机构公章或医保业务专用章后交参保人，并告知参保人结算有关事宜以及有效期满前1月内需办理续期。

6 参保人门特待遇认定后何时开始享受?

待遇享受有效期自定点医疗机构按规定认定信息上传医保信息系统备案之日起，按照自然日计算，到期自动终止。

7 参保人可以选择多少家门特选定医药机构?

1)经审核确认享受一类、二类或补充险门特待遇的参保人，可在本市具备相应门特服务资格的定点医药机构范围内选定其门特选定医药机构，门特选定医药机构可包括一家其社区门诊就医点、两家定点医疗机构以及一家定点零售药店。

病情需要确需到市外就医的，可在已接入本省异地就医结算平台的本省省会三级医疗机构范围内选择一家门特选定医疗机构，凭相关疾病诊治资料到医疗保障经办机构办理。

2)经审核确认享受三类门特待遇的参保人，可在其社区门诊就医点内选择一家具备相应门特服务资格的社区卫生服务机构，作为其门特选定医疗机构。

8 参保人选择门特定点医疗机构有什么手续?

定点医疗机构填写《门诊特定病种待遇认定申请表》后，应打印《门诊特定病种就医医疗机构定点表》，根据门特选定医药机构规则，指导参保人填写。

1)门特选定医药机构由参保人填写，每个病种填写一张，可填写非本院的医疗机构，参保人未选择本院作为选定医药机构的，定点医院不能拒绝为参保人办理门特认定。

2)《门诊特定病种待遇认定申请表》上已勾选“本人同意选定该医院作为本人该门特定点医院”的，仍需要填写《门诊特定病种就医医疗机构定点表》。

9 门特定点医疗机构选定后能不能变更?

门特选定医药机构原则上一个年度内不变更。但参保人确因病情需要及居住地迁移等情形需要变更门特选定医疗机构的，可向经办机构或符合规定的定点医疗机构提出变更，一个年度内允许办理一次变更手续。

10 常住异地参保人如何申请享受门特待遇，需要什么资料，如何选择定点医疗机构?

按照本市医疗保险有关规定办理了异地就医备案手续的参保人，患一类、二类或补充险门特目录范围内疾病的，可凭相关诊治资料、社会保障卡或身份证双面复印件、门特待遇申请表等相关资料向医保经办机构申请门特待遇认定。

经审核确认享受门特待遇的，选定门特医疗机构时应在其备案地已接入异地就医结算平台的定点医疗机构中选择。

11 异地就医参保人备案地变化，如何更改门特选定医院?

经批复为异地就医的参保人，更改异地就医的备案地后需同时更改门特的选定医院，需向医保经办机构或符合规定的定点医疗机构提供门特就医变更申请表、原门特认证资料、异地就医备案资料、社会保障卡或身份证双面复印件等相关资料进行申请。

12 门特待遇认定快到期了，如何续期?

参保人门特有效期结束后仍需要继续享受门特待遇的，应在有效期满前30日内(含第30日)到定点医疗机构办理续审手续，续期有效期自前一有效期届满当日起，按照自然日计算，到期自动终止。

13 门特待遇到期未续期了，还能继续享受待遇吗?

未按照规定办理续期手续的参保人员在前一有效期终止后30日内(含第30日)补办续期的，可继续享受待遇，续期有效期自前一有效期满后次日起，按照自然日计算，到期自动终止。

参保人未按规定办理续审的，有效期结束后门特待遇自动终止。

14 新政策及具有门特诊断或治疗资质的定点医疗机构名单在哪里可以查看?

《东莞市社会医疗保险门诊特定病种管理暂行办法》(东医保〔2021〕35号)、配套文件《关于做好我市社会医疗保险门诊特定病种管理有关事项的通知》(东医保〔2021〕36号)、具备相应门特诊断资格的定点医疗机构名单可于东莞市医保局官网(http://www.dg.gov.cn/ylbzj/)查询(其中，名单将于7月底前在官网公布，敬请留意)。

《广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法》(粤医保规〔2020〕4号)、《广东省基本医疗保险门诊特定病种业务经办规程(试行)》(粤医保规〔2021〕号)可于广东省医保局官网(http://hsa.gd.gov.cn/)查询。

15 门特准入标准是什么?可以在哪里查询?

省制定了统一的基本门特准入标准《广东省医疗保障局关于广东省基本医疗保险门诊特定病种准入标准(试行)的通知》(粤医保函(2020)483号)，我市按照省标准执行。同时，对于省范围外的病种，制定了本市的准入标准，出台了《东莞市社会医疗保险门诊特定病种准入标准》。

《广东省医疗保障局关于广东省基本医疗保险门诊特定病种准入标准(试行)的通知》与《东莞市社会医疗保险门诊特定病种准入标准》具体可在东莞市医保局官网查询。